Будет не легко, но дочитать до конца!
На сегодняшний день для лечения варикоза разработано так много методов, что глаза разбегаются не только у пациентов, но даже у врачей. Подумать только до 1999г существовала классическая хирургия и склеротерапия. Травматичность первого и недостаточная надежность второго являются краеугольными камнями неудовлетворенности результатами лечения и топливом для поиска новых технологий лечения варикоза по сей день. Так за последние 20 лет у нас в арсенале есть и лазер с 3-мя длинами волн и как минимум 5-ю видами световодов, и два вида радиочастотной облитерации и криостриппинг и паровая абляция и так называемые методы NTNT (нетуменесцентные нетермические), которые включают в себя механохимическую облитерацию и цианакрилатная эмболизация (ЦАЭ) клей Веносил. Учитывая запросы от своих пациентов о том, почему я не делаю всем клей, а делаю всем лазер я решил сравнить эти методики и разложить клей Веносил, так сказать, «по полочкам» и возможно разрушить кое-какие мифы.
Да, Цианакрилат из которого сделан биоклей Веносил давно применяется в медицине. В частности, им заклеивают аневризмы артерий головного мозга еще с 60х годов прошлого столетия. При низкой распространенности данного заболевания и высоких рисках смерти от разрыва аневризмы это хорошо работает. Но во флебологии совершенно другие условия, а именно это очень часто встречающееся заболевание, которое не несет прямой угрозы для жизни больного. И при широком применении всплывают все недостатки метода.
Про аллергии. Самой непредсказуемой и неприятной ситуацией является неспецифическая аллергическая реакция на клей, которая требует длительной противовоспалительной терапии у около 10% пациентов. Описаны случаи, когда с целью устранения аллергена необходима повторная операция по удалению вены вместе с клеем. Иными словами, выражение
«сделал и забыл» для клея не работает! При работе с лазером применяется местная анестезия, (как правило Лидокаин), на которую риск возникновения аллергических реакций не больше, чем в той же стоматологии. А обработанная лазером вена бесследно и навсегда рассасывается в течение первого года, что практически ставит точку в этом вопросе.
Переносимость во время операции. Пожалуй, единственный, но большой плюс, ради которого придуман метод клеевой облитерации – отсутствие местной анестезии. Если предполагается выполнение операции только на пораженном стволе, то для цианакрилата (Веносил) достаточно сделать всего один прокол. В то время как для лазера необходимы инъекции местного анестетика с интервалом каждые 7-10 см вены, которые являются полностью терпимыми, но конечно создают временный 10 минутный дискомфорт для пациента. Если планируется удаление варикозных притоков, которые как раз видны невооруженным глазом и являются причиной обращения к врачу, то анестезия требуется в любом случае. То есть при большом объеме варикозных вен только клея Веносил не достаточно и достоинство его полностью нивелируется.
Про надежность и гарантии методов. В некоторых ресурсах и роликах специалистов фигурирует фраза про гарантию 15-20 лет. Хочется сразу развенчать этот миф, так как методика в РФ зарегистрирована в 2016г и, соответственно применяется всего 4 года, в научной среде исследований с таким периодом наблюдений попросту не существует. Попадая в вену клей полимеризуется и остается в виде импланта на неопределенно долгий срок и мы не знаем, что будет с этой веной через 15-20 лет. В то время как лазер в РФ применяется с 2003 года и является более прогнозируемым в долгосрочной перспективе.
Стоимость. Стоимость расходных материалов для клеевой операции на сегодняшний день превышает таковые у лазера в 3-4 раза, что, конечно, будет отражаться на стоимости всей операции. Итак, в среднем стоимость самого клея соответствует диапазону 35-50 тысяч рублей. В современной
экономике для достижения рентабельности данная операция не может стоить дешевле 50 тысяч за одну конечность. Кроме того, при изолированной клеевой облитерации часто выполняются повторные процедуры склеротерапии, что дополнительно увеличивает финансовую нагрузку на пациента. Так лечение может легко достигать 70 тысяч за одну нижнюю конечность. Чудес не бывает! Средняя стоимость лазерного волокна составляет диапазон 8-15 тысяч и рентабельность в этом случае не может быть ниже 30 тысяч рублей. Кроме того, во время лазерного лечения одномоментно удаляются и варикозные притоки, что сокращает вероятность повторного визита по поводу оставшихся варикозных вен. Стоимость лазерной облитерации с минифлебэктомией и склерозирующей терапией, так сказать под ключ, в Приозёрской ЦРБ составляет 35 тысяч рублей за одну нижнюю конечность, что является самой низкой из тех, что мне известны по России.
Свежее клиническое исследование в России. Цианакрилатная эмболизация (ЦАЭ) выполнена на 142 конечностях у 115 пациентов. Склеротерапия притоков в течение первых 3 мес была выполнена на 80 (56%) конечностях. Дополнительная склеротерапия притоков потребовалась на 38 (27%) конечностях. Инволюция (рассасывание) ствола БПВ была отмечена в 3 (2%) случаях в период 12—24 мес. Реканализация ствола в срок 3—12 мес после вмешательства была выявлена на 13 (9%). Рецидив ВБНК был обнаружен на 8 (6%) конечностях по мнению исследователя и на 3 (2%) конечностях по мнению пациента. Флебитом ствола — 11%, тромбофлебит сохраненных притоков — 6%, ощущение тяжа — 6%, пролабированием клея в общую бедренную вену — 2%, нарушением кожной чувствительности — 4%, подкожной гранулемой -1%, подкожной гематомой — 1%, тромбозом глубоких вен 1% и аллергической реакцией 4%. Источник – журнал Флебология 2020, т. 14, № 4, с. 311-321
В Великоустюгской ЦРБ возможно выполнение цианакрилатной облитерации, но я предложу такую операцию только тому, кто решительно
откажется от местной анестезии в силу страха или иных причин, удаления варикозных притоков и разделит со мной ответственность за риск возможной аллергии в информированном согласии. Не исключено, что отношение к методике в будущем изменится после проведения долгосрочных исследований эффективности метода и безопасности метода.
Булатов В.Л. сосудистый хирург, кандидат медицинских наук член рабочей группы Ассоциации флебологов России по подготовке рекомендации в Минздрав России в 2020 и 2021г.
